ЖАЛОБЫ, АПЕЛЛЯЦИИ и ЗАПРОСЫ НА СЛУШАНИЕ В СУДЕ ШТАТА

​Ваше мнение имеет значение! 

Мы хотим, чтобы вы получали качественный уход и обслуживание. Если у вас возникли проблемы при использовании страхового плана Partnership Medi-Cal, вы имеете право подать жалобу или апелляцию. Сообщая нам о своих трудностях, вы помогаете нам улучшать качество обслуживания для всех участников плана. Мы ни в коем случае не дискриминируем и не наказываем участников, которые подают жалобы.

​Кто может подать жалобу?

Любой участник Partnership может подать жалобу.Вы должны быть полномочным участником страхового плана на момент возникновения проблемы или отказа в оплате услуг. 

Вы также можете уполномочить представителя действовать от вашего имени. Для этого необходимо заполнить специальную Форму передачи полномочий. Уполномоченными представителями могут быть, например, родители детей, взрослые дети престарелых родителей, соседи и/или друзья. Поставщик услуг может подать апелляцию от вашего имени без Формы передачи полномочий. Это объясняется тем, что поставщики оспаривают услуги, которые необходимы для вашего лечения. Тем не менее, вам будет необходимо заполнить Форму передачи полномочий, если поставщик услуг подает от вашего имени жалобу.

​Типы дел

Что такое жалоба?
Вы недовольны полученной услугой? Жалоба — это запрос в адрес Partnership на рассмотрение проблемной ситуации в отношении услуг, которые вам оказывает ваш врач или Partnership. Например вы можете пожаловаться на то, что вам приходится слишком долго ждать приема у врача. При подаче жалоб не существует временных ограничений.

Что такое апелляция?
Апелляция – это запрос в адрес Partnership на пересмотр решения об отказе, ограничении или прекращении обслуживания. Сюда также относятся отказы в оплате тех или иных услуг. Например вы можете подать апелляцию, если вы не согласны с решением отказать вам в проведении операции. Вы должны подать апелляцию в течение 60 календарных дней с даты письма, уведомляющего о таком решении (NOA).

Чего ожидать

Процесс подачи жалоб и апелляций

После оформления дела мы назначим специалиста по рассмотрению жалоб и апелляций, который проанализирует вашу проблему. Через 5 дней или раньше вам будет отправлено письмо с подтверждением получения вашей жалобы или апелляции. Специалист по рассмотрению жалоб и апелляций также позвонит вам, чтобы задать вопросы о заявленной проблеме. Ближе к концу процесса специалист по рассмотрению жалоб и апелляций позвонит или напишет вам письмо, в котором будут указаны результаты проведенного расследования.

При подаче апелляции вы имеете право представить доказательства, подтверждающие ваши права на получение той или иной льготы. Такие доказательства должны быть представлены в течение 10 дней с момента подачи апелляции. Если в отношении вашего дела одобрена процедура ускоренного рассмотрения, доказательства необходимо представить в течение первых 24 часов. Прочитать дополнительную информацию относительно Сроков. Специалист по рассмотрению жалоб и апелляций сообщит вам, нужно ли вам представлять доказательства раньше.

Более подробная информация о процессе рассмотрения жалоб и апелляций содержится в нашей
Политике CGA024

Информация о процессе рассмотрения жалоб на дискриминацию участников содержится в
Политике CGA022

​Сроки

Большинство жалоб и апелляций расследуются в течение 30 календарных дней.

Если вы считаете, что ожидание в течение 30 календарных дней серьезно угрожает вашему здоровью или жизни, вы можете попросить об ускоренном рассмотрении вашего дела. Если медицинский директор Partnership согласится с тем, что ваше здоровье или жизнь находятся под угрозой, дело будет рассмотрено в течение 72 часов.

Как подать жалобу или апелляцию

(800) 863-4155 или телетайп (800) 735-2929
Звоните в Службу поддержки участников с понедельника по пятницу с 8 am до 5 pm. Обратитесь в Службу поддержки участников, если вам нужен переводчик или другие языковые службы.  

Вы являетесь участником?  Подать сейчас
По ссылке «Подать сейчас» вы перейдете на Портал участников Partnership. Вам нужно будет войти в систему и подать жалобу.Позвоните в Службу поддержки участников, если вам нужна помощь.

 Форму подачи жалоб и апелляций

Мы ценим ваши права! Если вы считаете, что подверглись дискриминации, вы имеете право подать жалобу в Управление по гражданским правам Министерства здравоохранения (DHCS). Для получения дополнительной информации или подачи жалобы посетите веб-сайт 
https://www.dhcs.ca.gov/discrimination-grievance-procedures или свяжитесь с ними по номеру телефона
(916) 440-7370. 

ДРУГИЕ СПОСОБЫ ПОДАЧИ ЖАЛОБ

Удобнее всего сделать это по телефону Службы поддержки участников или через интернет. Вы также можете воспользоваться любым из вариантов, перечисленных ниже.

Заполните Форму подачи жалоб и апелляций, в которой необходимо описать проблему, с которой вы столкнулись. Расскажите нам, что случилось и как мы можем вам помочь. Объясните, почему вы недовольны предоставленной услугой или почему вы считаете, что ваш запрос должен быть одобрен. Отошлите заполненную Форму подачи жалоб и апелляций в Partnership. Вы можете отправить ее по почте или факсу. Вы также можете передать ее лично или через своего врача. Используйте контактную информацию, указанную ниже.

Почтовый адрес
Partnership HealthPlan of California
ATTN: Grievance & Appeals Department
4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534

Факс

1-707-863-4351

Лично в офисе Partnership по адресу
Фэйрфилд – Fairfield: 4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534

Лично у поставщика услуг, заключившего договор с Partnership

Скажите, что вы хотите «подать жалобу или апелляцию»

Если у вас возникли проблемы с услугами, предоставляемыми Carelon Behavioral Health, вы можете подать жалобу в Carelon, позвонив по телефону (855) 371-8117.

Позвоните в офис омбудсмена по телефону (888) 452-8609. Пользователям телетайпа следует звонить по номеру (800) 952-8349. Они работают с понедельника по пятницу с 8 a.m. до 5 p.m. и закрыты в праздничные дни.

​Государственное слушание

Если вы недовольны решением, принятым по вашей апелляции, вы можете подать заявку на государственное слушание вашего дела. Во время государственного слушания участник может попросить судью по вопросам административного права (ALJ) из Департамента социального обслуживания пересмотреть решение Partnership по апелляции. Такой судья внимательно рассмотрит решение Partnership  по апелляции, доказательства и свидетельские показания. Отдел обслуживания участников Partnership поможет вам подать заявку на государственное слушание в Департамент социального обслуживания. Вы также можете подать ее, используя следующие способы:

По телефону Департамента социального обслуживания штата Калифорнии

1-800-743-8525
1-800-952-8349 (телетайп)

По почте
California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

По факсу Департамента социального обслуживания штата Калифорнии

1-916-651-2789

На сайте
www.cdss.ca.gov/hearing-requests
Нажмите здесь, чтобы подать заявку онлайн

Вы можете представлять себя на государственном слушании. Вы также имеете право на получение бесплатной юридической помощи от Юридической службы Северной Калифорнии. Вы можете связаться с этой службой по телефону 1-888-354-4474 или на сайте www.lsnc.net. Юристы подберут офис службы рядом с вами.
 
Офис государственного омбудсмена по вопросам регулируемого обслуживания Medi-Cal также может ответить на ваши вопросы. Звоните по телефону 1-888-452-8609 или телетайпу 1-800-735-2929 с понедельника по пятницу 8 am до 5 pm.